按照山东省委、省政府“整合城镇居民基本医疗保险和新农合制度”的部署要求，日照市自2015年建立起全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。 该制度运行两年来，基本实现了 “总体待遇不降低、就医报销更方便、制度公平可持续、医保基金更安全”的整合目标。在山东省委、省政府组织的2016年度全省经济社会发展综合考核“群众满意度电话访问”基本医疗考核项目中，日照市位居全省第二位。

　　提高待遇水平解决因病返贫 “痛点”

　　日照市莒县的参保居民孙某，2016年度参加居民医疗保险的个人缴费金额为160元。他因患急性坏死性胰腺炎，2016年度总计发生医疗费613449.15元。

　　“如果没有医保，按照我这家庭情况，也就不打算治了，是居民医保的好政策给了我第二次生命。”孙某激动地说。

　　孙某拿出一堆报销单据，戴上老花镜给记者仔细算账。 “居民基本医保报销 136824.8元， 居民大病保险二次补偿264577.94元，这两项一共报销了401402.74元，我的医疗费最后实际报销比例能达到65.4%。”

　　孙某感慨的医保“给了我第二次生命”，其实是日照市城乡居民医保制度整合带给像孙某这样的重症参保患者的共同感受。日照市城乡居民医保制度整合后，药品目录范围由原新农合的1100余种增加到2400种；基本医保年度最高补偿额度提高到30万元；大病保险年度最高补偿额度由20万元提高到30万元，贫困人口提高到50万元。

　　“城乡居民医保制度实施后，最大亮点就是居民医保总体待遇水平明显提高，政策范围内报销比例达到68%。”日照市人社局医保处相关负责人表示。

　　“因病返贫，是贫困人员的一个‘痛点’，城乡居民医保制度的整合，很大程度上解决了这一‘痛点’。”该负责人表示。

　　复合式结算防控基金 “风险点”

　　医保基金的抗风险和共济能力一直是医保工作者所关注的焦点。城乡居民医保制度整合之后，日照市人社、财政、卫计部门联合出台了新的医保复合式结算管理办法，建立了“结余留用、超支分担”的激励约束机制，将重点指标和总额控制指标纳入对定点医疗机构的服务协议管理，全市医保统筹基金支出增幅得到有效控制，医保基金的抗风险能力和共济能力明显增强。

　　日照市医保部门在每年年初，根据各定点医疗机构前两个年度统筹基金实际支出额的平均数，结合增长率算出该机构次年的住院和特殊疾病门诊基金预算额，超预算额的部分由基金和定点医疗机构合理分担。

　　基层定点医疗机构的门诊统筹管理，是医保基金风险防控的重要部分，日照市在此方面也进行了有益的探索。

　　“我们对卫生院及其所辖一体化卫生室也实施了‘超支分担、结余奖励’的绩效考核门诊统筹管理办法，一体化卫生室由所属乡镇卫生院管理。”该负责人表示。

　　“超支分担、结余奖励”的具体做法，就是根据乡镇卫生院辖区内参保人数，按照每人50元的标准确定门诊统筹医疗费用年度控制总额，年终实际发生的统筹基金支付额与控制总额进行统算，超支部分乡镇卫生院承担20%、结余部分奖励拨付20%。

　　“超支分担、结余奖励”的绩效考核效果可以说是立竿见影———2016年，日照市所辖乡镇卫生院结余奖励800余万元。

　　“对乡镇卫生院奖励的资金，大大提高了卫生院及乡医主动控制医疗费用支出的积极性，有效减少了不合理医疗费用的支出。”日照市医保部门相关负责人表示。

　　整合信息系统实现 “一站式”即时结算

　　待遇提高了， 基金风险得到防控，经办效率问题在城乡医保制度整合后摆在了日照市医保部门相关负责人面前。

　　“原来新农合的时候，各区县分别有自己的信息管理系统，各自用不同软件开发商开发的软件，全市不仅无法实现统一的医保即时结算，同时也存在基金安全隐患，更是下一步市外省外就医联网结算的技术障碍。”日照市医保部门相关负责人介绍。

　　为了解决这个问题，日照市医保部门争取市财政一次性投入578万元，整合医保信息系统，并承担起每年网络费用200万元、 软件费用70万元的财政资金，保证全市所有乡镇卫生院及村居卫生室可免费使用人社部门提供的信息系统。

　　“这些投入基本实现了全市所有乡镇卫生院和村一体化卫生室全部联网即时结算，保证了参保居民发生的门诊和住院费用能够实时上传、即时结算，不仅方便快捷，也保证了费用的真实性，堵塞了变换处方、冒名顶替等方法套取基金的漏洞。”

　　整合医保信息系统之后，日照市转型升级经办服务，全市统一按照医保经办机构与定点医疗机构 “一对一”结算、定点医疗机构与参保人员“一站式”即时联网结算的方式，为参保人员提供就医费用结算服务。

　　“具体说就是一个定点医疗机构对应一个医疗保险经办机构，对不同统筹区域的参保人员在同一定点医疗机构发生的医疗费用，由管辖的医保经办机构负责审核结算，医保经办机构每月集中结算互相垫付的医疗费用，实现‘结算同步、监管统一’的经办格局。我们把方便留给了定点医疗机构，把不便留给了自己。”日照市医保部门相关负责人说。通过该措施，日照市医保部门有效解决了定点医疗机构多头要钱的难题。