主题：著名社保专家郑功成谈“全民免费医疗”

　　访谈摘要：

　　●在现阶段可能还实现不了真正意义上的免费医疗，可能确实还需要几十年时间，当然我希望这个时间能够短一点。强调现在还不能实现，一方面是财力的支撑能力有限；另一方面是人们的道德水准还有待提升。

　　●我更倾向于以医疗保险为特征的德国模式，因为它能够统筹政府、雇主、劳动者个人的资源，这种责任分担的机制较完全由政府承担责任更具有优势。实践证明，德国的医疗保险制度建立100多年来，不仅为德国人民提供了高水平的医疗保障，而且也具有可持续性。

　　●我们国家的医疗服务体系应该双轨并行，既有一个发达的、能够满足人民看病的公益性质的公立医疗服务体系，也应该有一个能够满足较高收入阶层需求的私立或者是民营的医疗服务系统。

　　●滞后的制度安排会造成居民生活风险的积累和增长，而超前的制度安排也可能产生新的社会问题，变成新的“政绩工程”，这两者都是我们要注意避免的。

　　访谈正文：

　　【郑功成】：各位网友大家好。 

　　【郑功成】：神木县全民免费医疗实施办法试行后出现的现象，是个非常有意思的现象。记得一两年前，我在讨论解决看病难、看病贵问题的时候，曾经指出过，当看病贵问题缓解之时，也就是看病难更加突出的时候。这主要是因为看病贵的缓解或者说消除，那些有医疗需求的人必然能够得到满足。看病贵对一部分低收入的有医疗需求人的抑制会自动地解除。在医疗卫生服务格局没有改变的条件下，有医疗需求人的增加当然会带来医疗服务供给的紧张。我想，神木县当前出现的现象应当部分地包括了上述因素。当然，从报纸披露的情形来看，又不止这一个因素。还存在着部分患者滥用医疗服务的问题。这种滥用医疗服务的现象不仅造成公共卫生资源的浪费，而且也造成了对其他有医疗需求的人的权益的损害。这就是所谓的道德风险问题。 

　　如果是前一个因素导致的看病难的更加突出，那就需要国家进一步加大公共卫生事业的投入，调整医疗服务体系的布局，以更好地满足患者的需求。如果是道德风险所导致的对免费医疗服务的滥用，则应当是一个完善制度、强化管理，并对患者的医疗行为加以合理节制的问题。从神木县的制度安排来看，并不是完全的免费医疗，严格来说，这充其量只是一种有限度的免费，但因其报销比例远高于新医改方案中的补贴标准，所以更接近于免费医疗。我认为，神木县出现的现象这两方面的原因都存在，所以主张既要进一步地扩大医疗服务的供给，并调整医疗服务体系的布局。同时，也还要完善免费医疗制度，并且强化对患者医疗过程的管理。 

 　　[杨再昌]：请问郑教授：全民免费医疗在中国普及还要等几十年？全民免费医疗是不是看病一分钱不花了？ 

　　【郑功成】：免费医疗是我们追求的目标，因为它能够完全彻底地解除人们的疾病医疗后顾之忧。但是，在现阶段可能还实现不了真正意义上的免费医疗，可能确实还需要几十年时间，当然我希望这个时间能够短一点。强调现在还不能实现，一方面是财力的支撑能力有限；另一方面是人们的道德水准还有待提升。所以，医疗保险的道路可能更适合我们的现实国情。换言之，就是政府、企业、个人都需要为人民的疾病医疗分担责任。只有建立在责任分担机制之上的疾病医疗保险制度，才是稳定的、可持续的制度安排。在此，我想表达的观点是，我们需要的是责任分担的机制，要解除的是所有人的疾病医疗后顾之忧，就是任何人不再担心生病，不再不敢看病。但也得为自己的身体健康承担一些责任，包括缴付一定的保险费、分担一部分医疗代价，这是防止滥用公共卫生资源、确保所有人都能享受到基本医疗保障的重要条件。从减轻人们的疾病医疗负担，到福利型的免费医疗，还有一段很长的路要走。因此，相应的制度安排也需要保持理性，并在缓解看病贵的同时，增加医疗卫生服务的供给，严格医疗行为的监管。这样才能逐渐地同时解决看病贵、看病难问题。

 　　[杜康]：嘉宾，你说过中国要建全民福利国家，全民免费医疗是不是其中应有之义？ 

　　【郑功成】：我主张我们国家应当迈向福利社会，真正的社会主义应该是福利社会，就是人民的生活没有后顾之忧，各种风险能够通过相关的制度安排得以化解。其中当然包括免除人们疾病后顾之忧的制度安排，但是否采取福利国家的免费医疗模式，还需要探讨。我更倾向于以医疗保险为特征的德国模式，因为它能够统筹政府、雇主、劳动者个人的资源，这种责任分担的机制较完全由政府承担责任更具有优势。实践证明，德国的医疗保险制度建立100多年来，不仅为德国人民提供了高水平的医疗保障，而且也具有可持续性。因此，福利社会的评价标准，不在于是否一切都需要免费，而在于人民生活中的各种后顾之忧是否真正得到解决。 

 　　[poi98]：嘉宾，不要说民众“滥用”，是制度完善的问题，习惯性思维就是总把责任推给民众。 

　　【郑功成】：这位网友讲的也有道理。首先应该是检讨制度的完善问题。但是，防止患者滥用公共卫生资源，本身就是制度完善的一个方面，因为总有一部分人认为占公家的便宜并不是什么问题，在这种想法支配下的行为就完全可能损害公共利益。我前不久到台湾去访问，专门到台湾“中央健保局”调查，发现台湾每个患者都有一张健保卡，这张卡片完整地记录着那位患者的疾病医疗信息，保留着最近一段时间他的诊疗情况，如果一位患者有重复看病、重复检验的行为，会被视为不良行为。诊疗机构根据健保卡的记录，也可以进行相应的处理，最终实现让患者得到合理的治疗，同时，又避免浪费医疗卫生资源。这种信息化的管理就值得我们借鉴。 

 　　[令狐少俠]：请问郑功成同学，加大公共卫生事业的投入，投入的银钱如何保证投到普天大众之手，而非某些人的褡裢里？有何防范预案？ 

　　【郑功成】：一是公开透明，就是医疗保险基金的开支都应该公之于众，不仅是接受政府的监管，而且要接受社会公众、媒体的监督。二是待遇公平，只有公平的制度安排，才能够防止特权阶层滥用公共卫生资源。医疗保险制度应当让人们享有平等的权利。 

 　　[zhangzhongji]：请问离开市场化的医改，能否体现效率与公平？离开市场化的医改会成功吗？ 

　　【郑功成】：这位网友提的问题非常好。我完全赞成新医改方案中保持公共卫生服务的公益性，尽快地建立健全覆盖全民的医疗保障体系。但是我觉得新医改方案对市场化的医疗服务体系还提的不够。我认为，我们国家的医疗服务体系应该双轨并行，既有一个发达的、能够满足人民看病的公益性质的公立医疗服务体系，也应该有一个能够满足较高收入阶层需求的私立或者是民营的医疗服务系统。比如说，部分高收入阶层人群希望有私人医生，希望医生能到家里看病，他完全可以放弃医疗保险的待遇，放弃医疗保险的待遇并没有影响他的疾病医疗和维护健康的需要，同时又能够节约公共卫生资源，让更多普通工薪阶层和低收入群体的患者享受公益服务，这应该是既公平又有效率的制度安排。而现实情形是要么完全没有医疗保障，要么享受医疗保障的人中即使收入再高也不可能通过民间的或者市场的医疗服务机构获得更优良的服务。因此，离开了市场化的医改，或者是完全排斥市场化的医改，肯定是难以成功的。因为它不能够调动社会资源投向医疗服务领域，公共资源的有限性所导致的医疗服务供给不足的问题仍然会存在，同时又无法满足一部分高收入阶层的人可以通过自费来获得更优良的疾病医疗和保健服务的需求。 

 　　[春打酒酒头]：神木大方向是对的.没搞好是技术问题或操作问题. 

　　【郑功成】：神木的大方向是对的，我也赞成。我刚才其实已经说过了，我们国家应该走向福利社会，福利社会当然是能够充分地解决人民的后顾之忧，让我们在有安全感的条件下过上有质量的生活。福利社会也应该是健康社会。但是，就现阶段而言，神木县新方案实施后所出现的现象也表明这是一种较为超前的制度安排，不仅仅是一个技术问题或操作问题。我觉得，理性的制度安排还是应该坚持责任分担的机制，逐渐地减少患者的负担，提高医疗保障的水准，扩充健康保险的内容。只有在物质基础相当丰厚、全体公民均守公共道德、制度安排规范有序、监管机制切实有效的条件下，才能既避免少数人多占公共利益，又使全体人民真正公平地享受福利化的医疗保障。

 　　[孙亚非]：嘉宾好！历史上农村曾办过“公共免费食堂”，您觉着有相像或类似之处吗，这件事是否太过唐突因而“拍脑袋成分”较多？ 

　　【郑功成】：我刚才已经谈到过，真正意义上的免费医疗可能是超前的。由此我也联想到，个别地区推出了老年福利津贴制度，这本来是一件好事，但是，发放老年福利津贴的年龄条件只有55岁。换言之，劳动并且为参加养老保险而缴费的人到60岁才能领到养老金，而没有缴过养老保险费的人，却可以在55岁领取老年福利津贴，这样的制度安排，就不符合社会公正的原则。因此，我一直主张既要积极地、大力度地推进包括医疗保险在内的整个社会保障体系的建设，为城乡居民构建一个可以免除生活后顾之忧的“安全网”，又要理性、稳妥、有序地推进这一制度建设。滞后的制度安排会造成居民生活风险的积累和增长，而超前的制度安排也可能产生新的社会问题，变成新的“政绩工程”，这两者都是我们要注意避免的。当然，就全国整体而言，目前的主要问题仍然是社会保障制度建设滞后，人民群众的生活风险因缺乏健全的社会保障制度而难以得到化解。

 　　[poi98]：免费医疗是个不准确的提法，不必纠缠，全民医疗保障比较准确。 

　　【郑功成】：免费医疗概念本身没有问题，是福利国家的制度安排。但我赞成这位网友所讲的，在我国还是提全民医疗保障更好。我们去年完成的中国社会保障改革与发展战略报告中，主张尽快弥补医疗保障制度的缺失，尽快让医疗保障制度覆盖到全体国民身上，同时，让新型合作医疗和城镇居民医疗保险转向统一，最终实现与职工基本医疗保险的统一。在一个制度安排下，让所有人都能享有同样的医疗保险权利。另外一个战略问题就是要将现在的疾病医疗保险发展成为真正意义上的健康保险，就是不仅解决人们的疾病医疗后顾之忧，而且要增加对疾病的预防、免疫、体检等服务功能，尽可能减少疾病。如果说疾病医疗保险的目的是让人不怕生病、敢看病，那么健康保险的目的就是让人尽可能少生病、不生病，这应该是医疗保障制度追求的最高目标。 

 　　[不是我不爱你]：为什么西方国家的学者多谈福利，而中国的某些学者喜谈效率，是不是有点反讽？ 

　　【郑功成】：这确实是一种独特的现象。我经常组织上海国际会议，确实发现来自国外的学者关注的是社会公平与国民福利，我们国家的学者更关注经济增长与效率。这可能跟我们长期处于共同贫穷的时代有关。大家希望把财富的蛋糕做的更大。但是，我认为改革开放30年的经济发展成就不容低估，我们已经到了一个应该通过健全的社会保障制度安排来实现全体国民合理分享经济发展成果的阶段。至少社会保障领域的专家和学者应当更加关注社会公平和国民福利问题，这不仅是学者良知的表现，也是一种职业责任。 

 　　[poi98]：希望嘉宾为神木做法的完善出谋划策，人民需要这样的专家教授。 

　　【郑功成】：改进的措施有六：一是将全民免费医疗实施办法向责任分担的医疗保险制度转化。二是进一步增加医疗卫生服务的供给，合理布局医疗卫生服务机构，尽可能就近方便人们就医，减少对大医院的依赖，这是缓解看病难的必须的举措。三是可以采取更加严格的首诊制，为医保制度确立负责任的“守门人”。四是完善信息化的管理，可以借鉴台湾的做法，既让患者得到满意的诊疗，又让医疗服务方充分了解患者的信息。五是严格医疗服务机构的责任，因为毕竟在医患关系中，医疗服务机构具有主动地位，信息最为充分，医生最了解患者是否滥用公共卫生资源，应该有责任加以节制。六是公开透明与社会监督，包括医疗费用的筹集、管理、支付，都应该让当地人民享有充分的知情权。

　　【郑功成】：谢谢大家的参与。再见！

　　新闻背景　　

　　3月1日，在酝酿了一年之久后，《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》如期推行。这项被媒体称为“开国内先河”的医疗保障制度推行两个多月以来，让全体神木人民真正体会到了“看得起病”的前所未有的实惠，同时，公众道德风险却又把政府推上了一个尴尬的位置……
　　由于人们对免费公共产品的索取是无止境的，使得过度医疗、效率低下成为神木模式操作中的最大困惑。但神木模式的进步却万不可因公众的道德风险而夭折。
　　陕西省神木县于3月1日在国内率先实行“全民免费医疗”保障制度，这项被媒体称为“开国内先河”的医疗保障制度推行两个多月以来，让全体神木人民真正体会到了“看得起病”的前所未有的实惠。然而，这种模式一进入操作层面就遭遇了困惑：免费的诱惑让7家定点医院病床爆满，有病的住不进去，治好了的不肯出院。
　　细看神木的医疗模式，其实并不是完全意义上的全民免费，因为按照规定，只对参保者实行门诊医疗卡和住院报销制，门诊每人每年可享受100元补贴，住院报销也设定有起付线，县级医院为每人次400元，起付线以下由患者自付，起付线以上由县财政买单，而一些特殊检查费、治疗费和材料费每人每年报销上限为30万元。此外，在《医保目录》之外的药品，患者只能自己付钱。
　　严格来说，这充其量只是一种有限度的免费，但因其报销比例远远高于新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准，所以在意义上更接近于全民免费，也符合“人人享有基本医疗卫生服务”的医改大方向。

　　嘉宾简介

　　郑功成　　全国人大代表、中国人民大学教授。