主题：维护百姓权益 确保基金安全

“您好！这里是嘉祥县医疗保险管理中心， 请问您是刘萍 （化名）吗？”

　　“是，我是刘萍。”

　　“现在想打扰您几分钟，给您做个关于就医报销的回访。 请问您上个月在乡镇卫生院住院了吗？”

　　“住院了，住了有10天左右。”

　　“您是因什么病住院的？医院给您做了哪些治疗？”

　　“妇科病住院，宫颈炎。打吊瓶输液治疗的， 还给查了血， 做了B超。”

　　“医院给您做中药灌肠、阴道灌洗上药、LEEP 刀手术了吗？”

　　“没有做。”

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　　这是不久前， 山东省嘉祥县医保中心开展对出院参保患者电话回访中的一幕。 通过电话回访， 该县医保中心工作人员发现， 在某乡镇卫生院的医疗费用结算单中， 刘萍病例医嘱上的内容是中药灌肠、 阴道灌洗上药、LEEP 刀手术，而患者并没有接受这些治疗。 后经调查取证， 查实该病例是一起造假骗取医保基金的案件， 实际骗取医保基金832元。 嘉祥县医保中心依法将此笔医保基金追回， 并对该医院和相关责任人进行了处罚。

　　为有效预防和查处门诊转住院、冒名住院、 挂床住院等骗取医保基金的违法违规行为， 近年来， 嘉祥县医保中心建立了对出院参保患者的电话回访制度， 对电话回访中发现的可疑线索及时调查核实， 一经查实，严肃处理。

　　嘉祥县医保中心的电话回访重点是在一个医保年度内住院3次以上的参保患者，指标数据异常的参保患者，在理疗科、康复科、儿科、外科及对外承包科室治疗的参保患者。具体回访内容包括：回访对象是否患病住过院，住院治疗情况，花费医疗费用情况，实际报销情况，对定点医疗机构医疗服务、结算报销的满意度等。嘉祥县医保中心将电话回访满意度纳入对定点医疗机构年终考核之中，并与下年度住院费用总额预付相挂钩，从而促进定点医疗机构加强自我管理、自我约束，提升服务水平。

　　嘉祥县医保中心要求， 对民营定点医疗机构、 乡镇级定点医疗机构和县级定点医疗机构出院参保患者的回访率要分别达到100%、80%和50%。 为防止人情干扰， 嘉祥县医保中心还实行电话回访回避制度，每个乡镇医疗保险经办机构负责回访另一个乡镇卫生院的出院参保患者。 县医保中心负责3家县级定点医疗机构和8家民营定点医疗机构出院参保患者的回访。

　　据统计， 截至目前， 嘉祥县医保中心已回访10239人次， 发现违规案件6起， 移交相关部门4起，网上追逃1人， 追回骗取的医保基金10.5万元， 扣除违约金16.6万元， 中止医保服务协议定点医疗机构2家，取消医保医师资格5人。