主题：创新机制 守住百姓“救命钱”

“机制缺陷、管理疏漏及定点单位违规等， 是医保基金流失的症结所在。”近日，江苏省盐城市医保中心主任马新玉介绍， “为此， 我们创立了 ‘中值最优法’、疏堵并举制、会商制等基金风险防控机制， 从源头上遏制医保基金流失。”

　　探索 “中值最优法”科学返还包干结余

　　家住盐城市亭湖区大洋街道的李茹娣患糖尿病多年。 前不久，她只花了53元就在社区卫生服务站开好了10天治疗糖尿病的口服药。 在社区卫生服务站看病，省钱、省时又省心，不仅李茹娣自个儿高兴， 她老伴儿也开心， 因为再也不用骑三轮车载她到十公里外的市级医院看病拿药了。 医生曾开导她： “你这样的慢性病长年服用固定药品， 在社区卫生服务站拿药即可， 无需常到市区大医院来。”可她就是不听劝。盐城市医保部门实行 “中值最优法” 后， 参保患者到乡镇、 社区定点医疗机构就医能享受报销优惠政策， 这才吸引她到社区卫生服务站接受医疗服务。

　　为引导参保患者小病、 慢性病在基层就诊， 近年来， 盐城市医保部门在门诊统筹基金支付方式中探索 “中值最优法”，充分调动了基层医院主动承担首诊服务的积极性。

　　盐城市要求， 所有居民参保时按照就近原则， 在所属行政街道选择一家社区卫生服务中心 （站），作为普通疾病首诊的门诊定点医疗机构， 由该定点医疗机构为参保居民提供签约服务。 签约的参保居民， 可享受医保报销优惠政策： 普通门诊报销比例比在大医院就医平均高出10%-20%， 报销起付线降低50%-100%； 对长年固定服药的慢性病患者， 医疗费用报销不设起付线。

　　盐城市居民医保门诊统筹实行总额控制下的按人头付费方式。 医保部门依据各社区卫生服务中心 （站） 所签约的居民人数确定该机构的人头基数，以各社区卫生服务中心人头基数和人均付费标准， 形成各医疗机构包干总额。 在包干结余的处理方面， 盐城市医保部门并没有简单地采取 “结余留用”的做法，这是因为 “结余留用”可能会诱发 “推诿服务”，造成“越不服务奖励越多”， 影响参保人员的需求保障。 为此， 盐城市摈弃以往的固定指标设计思路，采取 “中值最优法”， 即利用门诊统筹总体人均支出测算出 “合理余量”，进而得到各医疗机构实际余量与这一浮动指标的偏差值， 偏差值越小，返还比例越高： 偏差5%以内的， 按70%返还； 偏差5%至10%的，按60%返还；偏差10%至20%的， 按50%返还； 偏差20%以上的，按40%返还。2017年上半年， 盐城市直4家社区卫生服务中心获得了50%-70%的返还率， 尝到了 “中值最优法”的甜头。

　　疏堵并举规范管理确保基金安全运行

　　近年来， 一些定点零售药店受经济利益的驱使， 侵吞医保基金现象时有发生， 给医保管理带来了巨大挑战。 为应对挑战， 盐城市医保部门坚持“保证医疗、减少浪费、规范秩序” 的原则， 建立了 “堵疏并举”机制。

　　盐城市医保部门经调研发现， 定点零售药店违规现象多发，除经济利益的客观驱动外，与以前的政策制度设计也存在一定关联。 过去， 迫于监管手段的单一， 医保部门只好在结算办法上设置一些门槛， 如医保卡使用实行限金额、限次数，均值以内按实结算、 超过部分不予结算， 给广大参保人员购药带来了极大不便。 同时， 在定点医疗机构违规行为查处的指标设定方面， 定性指标多，定量指标少， 造成医保经办机构调查取证困难。

　　今年以来， 盐城市医保部门一方面以政策疏导为基础，从方便广大参保人员的角度出发， 及时对医保政策进行了调整， 取消以前按均值结算的管理方式和有关配次、 限额的管理规定， 对定点零售药店医保购药费用全面实行按实结算。另一方面， 他们以堵塞漏洞为重点， 创新工作思路， 扩充监控手段， 努力将监管工作从粗放型向精准型转型、 从人力巡查为主导向智能化实时监控为主导转型。 该市建立健全远程视频监控系统， 并要求定点零售药店视频监控设备与医药费用结算设备同步运转， 视频监控设备一旦进入非有效工作状态， 医保经办机构自动暂停该药店的结算程序； 进一步加强配药服务管理， 明确规定代购药品的登记制度、 购药处方的保管制度以及有关用药量、 大额购药费用的具体标准； 强化药品进销存台账管理， 确保进销存数据一致； 加大对查实违规行为的处理力度。

　　今年以来， 盐城市直共查实42家定点零售药店存在违规行为， 已暂停其中5家的医保联网结算， 追回违规资金118710.74元， 并对以上定点零售药店的违规行为进行了全市通报。 经统计， 今年1月至7月， 盐城市直141家定点零售药店发生医保费用增幅明显趋缓，同比增长率下降5.3%。

　　建立会商制度实现合作共赢

　　近年来， 盐城市建立了医保经办机构与定点医疗机构按季通报会商制度， 通过定期通报医保基金运行情况， 及时反馈定点医疗机构医疗费用总量使用进度和协议指标执行情况，共同分析医疗费用支出管理的共性和个性问题， 共商合理使用医保基金的有效措施。 如：对新建医院医疗费用总额指标会商谈判， 达成双方共识； 对按病种付费问题加强沟通协商，强力推进支付方式改革； 会商分析医疗费用过快增长症结，对症寻找 “医治良方”；针对医保协议运行过程中出现的疑难问题，会商解决特事特办。

　　盐城市城南医院是按三级医疗机构规模新建的医院。 今年作为政府实事工程之一， 盐城市把城南医院整体划转市第一人民医院，实行 “一院两区”模式。 对于原来两个独立的不同等级医院整合， 医疗费用总额指标如何确定让医院和医保中心都感到为难。 为尽快解决这一难题， 盐城市医保中心邀请相关专家及院方代表对有关两区按照 “一升一降、 总体适度增加、 逐步到位” 的办法，调剂两区的核定总额。 通过对医院发展规划、两区结构调整、专业特色、医疗水平综合考量，医保中心与医院协商谈判， 达成共识， 实现医保部门、 医院双满意。

　　实践证明， 盐城医保会商制度的建立，加深了医保部门、医院之间的沟通和理解， 提高了医保基金支出的透明度， 有效防控住了医保基金的风险。