主题：放弃治疗导致48小时内死亡能否认定工伤

放弃治疗导致48小时内死亡能否认定工伤
山东金宇建筑集团诉山东省东营市劳动和社会保障局工伤行政确认案(行政审判指导案例第61号)
 裁判要旨：根据《工伤保险条例》第十五条第(一)项的规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效的，应视同工伤。在医疗机构确定病人没有继续存活可能性的前提下，家属放弃治疗后病人死亡的，不影响上述结论。
东营市劳动和社会保障局提交的证据，能够认定孙家岭的死亡情形符合国务院《工伤保险条例》第十五条第(一)项的规定。在孙家岭缺乏自主呼吸、靠升压药维持血压、救济无望的情况下，其亲属放弃治疗，确属无奈之举，并不违反法律禁止性规定。
【最高人民法院法官观点】
《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视为工伤。这一情形视同工伤，是因为它与《工伤保险条例》第十四条工伤认定标准比较接近，不认定为工伤不符合社会公平公正的要求。
一、必须在工作时间和工作岗位
《工伤保险条例》之所以将该种情形视为工伤，是因为职工受到的伤害发生在工作时间和工作岗位，不认定为工伤有悖公平。因此，“突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡”的前提条件是该疾病在工作时间和工作岗位上发生，若是下班之后发生并在48小时之内死亡的，即使疾病产生的原因可能是工作原因，原则上亦不能认定为工伤。反之，如果是在工作时间和工作岗位上发生的疾病，即使该疾病产生原因不是工作原因，而可能是职工个人身体的原因，亦可以认定为工伤。
如职工刘某下班回家后突发脑溢血死亡的能否认定为工伤？法院认为，《工伤保险条例》第十五条第(一)款主要是针对在工作时间、工作岗位上突发疾病，不能坚持工作，需要紧急到医院进行抢救的情况而设定的。如果是在回家之后再到医院治疗的，就不属于这一条规定的适用范围。刘某是在下班以后回到家中因身体不适到村委会卫生所就医，没有有效证据证实刘某是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡，或者在48小时之内经抢救无效死亡的，故维持了社会保险行政部门的决定。此外，有些情况即使职工在工作时间和工作岗位感到身体不适回家后突发疾病死亡，也不能认定为工亡。
在工作时间、工作岗位出现发病的症状，休息后病情加重，经抢救无效死亡的情况是否符合《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定的情形。社会保险行政部门认为，8月1日，李某在单位出现不适症状，并伴有发热、咳嗽、黄痰等现象，次日李某在家休息期间突然出现肢体活动不灵活等病情，经医疗抢救无效死亡，不符合《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定的情形，因而不能被认定为视同工伤。
 所谓的“在工作时间和工作岗位”不局限于日常的工作时间和工作岗位，还包括其他工作时间和工作岗位。主要有以下两种情形：
第一，在出差途中的工作时间和工作岗位。这属于因工外出的特殊情形。原则上只要因工外出期间所涉及的时间和区域均为工作时间和工作岗位，如“突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡”，应当依据《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定认定视同工伤。
第二，与工作有关的准备、收尾工作的工作时间和工作岗位。这是依据《工伤保险条例》第十四条第(二)项规定，对工作时间和工作岗位作出的合理延伸。如职工突发疾病死亡的，依法认定视同工伤。
 二、如何理解“突发疾病”
劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函〔2004〕256号)第三条规定，《条例》第十五条规定，职工“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，视同工伤。这里“突发疾病”包括各类疾病，要正确而全面地理解。有一种观点认为，职工既有病情在工作中加重的，除非医疗鉴定明确认定病情加重是由工作原因引起的，否则一般不视为工伤。因为劳动者原先病情的加重原因可能是多方面的，工作原因只是其中一种可能性，若一概认定为工伤，会对用人单位造成不公平。我们认为，这一理解是不恰当的，与《条例》第十五条第(一)项规定不一致，也不符合劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》关于“各种疾病”的本来含义。

三、如何理解“48小时”
这里有以下两方面问题值得注意：一方面，“48小时”的起算点。劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》(劳社部函〔2004〕256号)第三条规定，“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。基于上述规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病当场死亡的，认定为工伤没有太大的争议。而没有当场死亡的，社会保险部门认为要直接送往医院，并且要有医院的治疗记录，否则不认定为工伤。有些法院也是这样认为的。
对此有人认为，上述理解并不符合法律规定和实际情况。职工在工作时间和工作岗位上发生疾病，并在48小时内死亡的，即使未经医院抢救，亦可视为工伤。职工在工作时间和工作岗位上发生疾病未经医院抢救是有其合理理由的：一是要求职工一有病就去医院不合我国国情；二是职工由于缺乏医学知识对病情的严重性未能做出正确判断，未选择及时治疗而选择请假休息；三是由于个人身体素质不同，疾病的表现严重程度也不同，要求一律直接送医院救治不符合实际情况。因此，职工在工作时间和工作岗位突发疾病，无法坚持工作，经请假外出就医、回家休息时或者坚持上班在下班后死亡，死亡时间距离开单位(一说突发疾病时)不足48小时的，可视同工伤。没有送卫生院就医的，只要两人以上共同劳动的职工能证明该劳动者在工作时间时“突发疾病”，并因此在48小时内死亡的，就应当适用《条例》第十五条第(一)项的规定认定为工伤，不苛求职工突发疾病后必须到医院救治。如某职工在上班时间感觉身体不舒服，请假回宿舍休息，第二天一早发现死在床上，若身体不舒服与死亡之间有直接的联系，虽然未经医院抢救，但也可认定工伤。因此，职工突发疾病没有当场死亡，直接送往医院的，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间；未送医院的，以突发疾病或者离开单位时作为起算点。我们认为，上述观点有其合理性，在实践中可以进行探索，在条件成熟后通过修法予以明确。
 另一方面，关于“48小时”是否要严格要求的问题。我们认为，原则上超出48小时的，不能认定为工伤，但是连续抢救48小时，而后死亡的，亦可认定工伤。
四、如何理解“死亡”
 依据《工伤保险条例》第十五条第一款第(一)项规定，突发疾病死亡分为两种：突发疾病死亡和48小时之内经抢救无效死亡。但是，“死亡”也有一个标准。死亡标准的不同，对是否适用《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定认定视同工伤至关重要。
“48小时”内脑死亡是否为死亡？我们认为，脑死亡应当是人死亡的标准，对“48小时”内脑死亡、“48小时”后停止呼吸者予以认定为工伤。否则就会出现一个奇怪的现象：如果“48小时”之内脑死亡、仅靠呼吸机维持生命者，是放弃治疗，还是继续抢救？放弃治疗，太不人道，但是能够认定为工伤；继续抢救，一旦抢救无效，就无法认定工伤。
死亡不仅要有标准，而且死亡时间也需要证明。死亡时间的认定应当以医疗机构出具的证明为准。作为医疗机构，亲临了对患者的救治过程，其对患者死亡的宣布，一般是在死者亲属等均在场的情况下，通过医疗器械的显示，作出宣告，相对更为客观。即使医疗机构出具的死亡时间与鉴定机构不一致时，也是如此。如确有证据证明医疗机构涂改病历、违规操作的，以鉴定机构的认定为准。
五、主动放弃治疗能否认定工伤
职工突发疾病送往医院死亡可能存在自然死亡或者家属主动放弃治疗后死亡的不同情形。尤其是否认定视同工伤，在实践中争议较大。
孙家岭案，其死亡发生于其家属作出放弃治疗决定，医院停止抢救措施之后，该死亡情形能否认定为《工伤保险条例》第十五条第(一)项规定的“经抢救无效死亡”？二审法院认为，应是在经抢救无效的前提下，亦即医院经过诊断确定了确实没有继续存活的可能性，家属才可以作出放弃救治的决定，也只有在此种情形下，家属的放弃治疗可以认定属“经抢救无效”。因此，在医疗机构确定病人没有继续存活可能性的前提下，家属放弃治疗后病人死亡的，不影响根据《工伤保险条例》第十五条第(一)项的规定认定视同工伤。

在本案中，劳动部门调取的证据只有医院的病历和死亡证明。从病历的记载看，孙家岭发病当日即行手术治疗，术后次日凌晨2点40分停止呼吸，血压降低，靠呼吸机控制呼吸，靠升压药维持血压。医院出具的死亡证明中，明确载明了孙家岭是因“抢救无效”死亡。劳动部门结合以上证据认定孙家岭当时已无继续存活的可能性，家属放弃治疗的行为也是在此种情形下作出的。本案在二审审理期间，审判法官专程到相关的医院及当事人居住的居委会做了一些调查。根据调查的情形，能够证实在医院告知孙家岭家属病人已没有继续存活的可能的情况下，其家属才决定放弃抢救，家属与孙家岭间关系正常。由此能够认定，家属的放弃治疗确属无奈举。

二审遂作出维持判决。