主题：“电子眼” 管住医生“笔杆子”

当前， 医院大处方、 滥检查、重复用药等现象还一定程度存在，这不仅是造成 “看病贵”的重要原因，还加大了医保基金支付的压力。近年来，广西柳州市探索建立医保智能监管平台，通过制定规则设定前置审核，用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督，让医保基金监管由粗放走向精准。

　　事后监管量大难查矛盾容易激化

　　大量使用药品、过度检查，在造成老百姓负担加重的同时，也给医保基金带来了压力，医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。 在2014年医保年度，柳州市医保基金收不抵支多达1亿多元。

　　医保基金入不敷出，但还有定点医疗机构利用监管薄弱环节套取基金。 仅2011年，柳州市社会保险事业局就查实12家定点医疗机构及两家定点零售药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为，拒付350多万元。

　　“起初我们是人工检查违规，然而一家医院一年就有几万到几十万张单据，只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说，面对浩如烟海的单据，监督显得有心无力。

　　2012年7月，柳州市上线使用医保智能监管平台，系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控，自动“抓拍”违规行为，用于监督追责。但问题随即暴露出来，每年要审核单据有数百万张，而查出涉嫌违规单据数量巨大。

　　“我们每月或每季度运行一次系统，总有几万甚至十几万张疑似违规的单子，而绝大部分是‘假阳性’，要逐条筛选问题单据也是大海捞针。” 蓝志成说，“即便查出涉嫌违规的单据，还要通知医院、医生带原始单据来接受质询，有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题，还有些单据问题难以说清，容易造成医保和医院的矛盾激化。”

　　柳州市也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规，并通过此举查实且严肃处理违规医务人员，但这也不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

　　前置审核及时提醒保证用药合理

　　从事医保基金监管工作10多年来，蓝志成和同事认为，需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节，不符合临床路径制定的用药规则，医生就无法开具处方，只有这样才能做到对医保基金精准管理。

　　柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢介绍，在社保局和相关机构的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智能监管平台，这套系统内置完整的医保规则和临床路径规则， “如果医生的处方突破以知识库为基础设立的规则，系统就会给医生提示，医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。如其认为临床确实有开具此种处方的需求，则可选择‘强行通过’并写明理由，医保部门只需对这样的情况进行重点审核。”

　　在柳州市工人医院神经内科，住院医师莫崇洋给笔者演示开药的过程。他给一位诊断为肾结石的病人开“注射用转化糖”并提交，页面立即出现弹窗提示“违反限定使用症（条件）用药”，违规原因为“限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者”。

　　“如果必须要用这种药，可以在下方填写原因，强制保存；如果不是必须用或经过提示发现自己开药违规，可以返回修改。”莫崇洋说，医保规则和用药规则很多且经常变化，系统可以在开药过程中就提示医生引起注意，能够避免医生违规开药。他说，系统内置的处方和规则给他带来了很大的帮助，成为医生的助手。

　　智能审核医保监管从粗放走向精准

　　截至2016年2月， 柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。柳州市通过增加前置审核为主要方式的政策调整，辅以加强对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理，医保统筹基金支出从2014年医保年度的缺口1亿多元，到2015年医保年度略有结余。

　　柳州市社保局局长张永强说：“加强基金监管的根本目的不是单纯为了控制医保支出，而是通过精准的监督，让医保基金使用效率提高，让老百姓获益更多。”他说，前置审核系统今年将在柳州市所有县级以上医院上线。

　　柳州市社保局还计划将智能审核系统覆盖药品经销企业，通过联网监管柳州市内药店药品的进、销、存，堵住在医保购药环节的浪费。