主题：分级诊疗：合理配置资源 转变就医秩序

基层诊疗量上升 试点范围不断扩大

　　记者： 按照国务院 《关于推进分级诊疗制度建设的意见》 要求， 今年分级诊疗的目标之一，是基层医疗机构门急诊量占比要达到65%以上。 目前， 分级诊疗在我国的推行情况如何？ 这一比例在今年能否实现？

　　顾雪非：根据 《2017年卫生计生统计提要》中的初步统计数据，2016年基层医疗机构门急诊量占比为55%， 而2014、 2015两年分别为57%、 56%。 今年全国要实现65%以上的目标有一定难度。 不过从目前的情况来看，部分省份年初已达到了60%， 应该有希望实现这个目标。

　　分级诊疗在全国推行中呈现出几个特点：一是分级诊疗试点范围进一步扩大。 截至2016年底， 31个省份和新疆生产建设兵团已启动分级诊疗工作， 270个地市级以上试点城市启动了分级诊疗试点，50%的县开展了基层首诊试点。

　　二是在分级诊疗试点省份，基层诊疗量持续上升。 据统计，19个省份的基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例呈上升趋势。

　　三是双向转诊初现成效。 全国上转总例 （次） 数近千万， 同比增长62%； 下转260万， 同比增长117%。

　　四是配套政策进一步完善。62.5%的省份已落实家庭医师签约服务费，并在全省范围内推开分级诊疗试点工作， 12个省份的基层医疗卫生机构建设达标率达到95%以上。

　　五是远程医疗服务覆盖范围进一步扩大。21个省份在50%以上的县级医院或二级以上的医疗机构，与上级医疗机构建立远程医疗服务系统并开展远程医疗服务，上海等8个省市达到100%。

　　2017年，全国85%的地市级城市将全面开展分级诊疗试点工作，总结推广一批分级诊疗的典型经验，以家庭医生签约服务和医联体为抓手， 以高血压、 糖尿病等慢性病为切入点， 落实基层首诊。

　　就医秩序的改变牵动多方面改革

　　记者： 现在全国有几种分级诊疗的运行模式？

　　顾雪非： 从实践来看， 目前我国分级诊疗逐步形成了五种模式：

　　第一种模式， 是厦门、 镇江代表的以慢性病为突破口的模式。 该模式通过加强对高血压、糖尿病等慢性病的管理， 探索和建立高血压、 糖尿病患者社区规范化管理机制， 让更多基层医疗卫生机构肩负居民健康管理责任， 引导居民实现慢病自我管理。

　　在厦门， 由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成 “三师共管” 团队， 开展家庭医生签约服务。 以慢性病为突破口， 优先覆盖老年人、 慢性病患者、计生特殊家庭等重点人群，带动常见病、 多发病等普通疾病的诊疗下沉社区， 着力完善签约服务方式、 服务内容、 收费标准、考核激励机制、 技术支撑和家庭医生职业保障措施等。建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制。

　　第二种模式， 是北京、 江苏和深圳代表的以构建医联体为切入点的模式。 该模式在城市中，以三级医院为龙头， 覆盖二级医院、社区卫生服务中心， 建立医联体； 在农村以县医院为龙头，全面推行县、 乡、 村一体化， 推动医联体内人、 财、 物、 管理、服务 “五统一”。 通过构建医联体，实现区域医疗资源共享。

　　以北京西城区月坛社区卫生服务中心为例， 该中心建立了家庭医生首诊负责制， 并在以复兴医院为龙头、 二三级医院为补充的纵向医联体内， 落实优质资源共享和优先服务签约， 引导居民到社区签约和首诊， 因病情需要转诊的， 家庭医生优先引导患者在体系内选择合适的医疗机构和医生就诊。 家庭医生提供分类签约、有偿签约等个性化签约服务形式， 满足居民多层次服务需求。

　　第三种模式， 是安徽、 四川代表的以诊疗病种为抓手的模式。从慢性病、 多发病、 常见病切入，制定病种的分级诊疗指南和管理规范， 明确各层级医疗卫生机构服务功能定位、 诊疗目录、转诊原则、 转诊流程以及用药目录，建立服务对接机制。

　　在安徽省天长市，3家县级医院牵头， 分别与基层医疗机构签订结对协议， 组建三个县域医共体。医共体内由牵头医院统一人、 财、 物资源管理和业务管理， 依托县级医院建设区域HIS、 影像、 检验、 心电、 病理五大中心， 整合区域信息平台，实现医共体内信息互通。 同时大力推进医保支付方式改革， 对医共体实行按人头总额预付制， 由牵头医院统筹管理， 结余由县级医院、乡镇卫生院和村卫生室按比例分配。

　　第四种模式， 是上海、 杭州代表的以家庭医生签约服务为基础的模式。 建立家庭医生签约服务机制， 让居民签约后享有健康评估、全程健康管理、 优先获取上级医院专科资源等多项优惠服务。明确社区卫生服务中心的基本项目和服务标准， 为签约居民提供有针对性、 防治结合的健康管理服务。

　　上海从2015年起就开始“深耕” 家庭医生签约服务， 居民在与1位家庭医生签约的基础上， 再选择1家区级和1家市级医院签约。 居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊， 若需转至组合外机构就诊， 需要由家庭医生转诊。 如此一来， 形成“1+1+1” 签约服务组合模式。在保障居民享受签约服务的同时， 逐步引导居民改变就医习惯，形成合理就医秩序。

　　第五种模式， 是青海、 宁夏代表的医保政策引导模式。 健全完善医保差别化支付政策， 不同医疗机构实行不同的报销比例，逐步对慢性病实行按人头打包付费。合理设定不同等级医疗机构服务价格， 呈梯度分布， 激励医疗机构调整功能定位， 引导患者合理就医。

　　在这种模式下， 甘肃省庆阳市采取了人、 财、 物整体托管和业务托管形式， 在市县、 县乡两级形成较为紧密的医联体。 合理确定县级、 乡级和村级医疗卫生机构的分级诊疗病种， 符合诊断标准的新农合患者， 原则上首先在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，实行逐级转诊， 越级诊疗的结果， 是报销比例大幅降低。 同时， 分级诊疗病种实行“总额包干、 限额预付、 超支不补”的支付制度， 推动各级医疗卫生机构提升自身诊疗服务能力。

　　推进改革的关键是三级医院运行机制的转变

　　记者： 推进分级诊疗， 意味着三级医院的门急诊要有一部分分流到社区， 意味着利益分配格局的改变， 推行起来将会面临哪些困难？如何推进改革？

　　顾雪非： 对于三级医院来说，门诊量减少， 医院的收入会因此减少，医生收入也会相应降低。对于患者来说， 习惯了看病直接到三级医院， 现在转向社区就医，会有一个重新认识和适应的过程。

　　我认为， 推进改革的关键是如何确保三级医院医务人员收入不降低， 这就要求必须协同推进薪酬制度、 医保支付方式、医疗服务价格、 医生多点执业等改革措施。 国家对三级医院的定位是重点发挥其在医学科学、 技术创新和人才培养等方面的引领作用， 主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。 现有体制下， 医生的阳光薪酬水平低， 医疗服务价格扭曲， 只有通过增加服务量来维持和提高收入。 因此， 打破困境的办法， 是促使医院通过改革， 不再过分依赖服务的数量而是服务的难度、 质量。 由此可见， 薪酬制度、 医保支付方式、 医疗服务价格都需要改革或调整， 以实现三级医院运行机制的转变。 另外， 应鼓励医生多点执业， 例如， 三级医院医生到基层多点执业， 有利于吸引患者， 推动分级诊疗。

　　记者： 分级诊疗需要基层医疗卫生机构 “接得住”， 意味着要提升基层医疗卫生机构的服务能力。您认为该如何解决目前基层留不住人、 诊疗水平难提高的问题？

　　顾雪非： 一个行业要吸引到高水平人才， 薪酬水平、 社会地位是关键因素。 现在整个医疗卫生行业都面临人才缺乏问题， 原因是复杂的。 而现在我们面临的一个问题是， 基层医疗卫生机构缺人的情况更加严重。 在农村，不少卫生室后继无人。 近些年，不仅病人向上流动， 医务人员也在向上流动。

　　改变基层医疗卫生机构留不住人、水平较难提高的局面， 一方面，医学教育模式要调整， 基层需要的是合格的全科医生； 另一方面，想办法吸引大医院医生到基层多点执业或者独立执业。但无论如何， 合理的薪酬待遇是留住人的关键。 建设和发展医联体，让人在医联体内流动可能是一个办法， 但目前刚起步效果还未显现。 此外， 还应该充分发挥市场机制的作用， 个人诊所也应成为基层医疗卫生服务提供的重要力量。