主题：269种病实行按病种付费

“就跟做梦一样，我们只花了一万多元就把孩子的病看好了，感谢济宁的好政策！”近日，朱俊宇的父亲激动地说。家住山东省菏泽市的朱俊宇3岁时被诊断为先天性心脏病，当时家人咨询了很多省城大医院，费用都在6万元左右，这对经济困难的小俊宇一家来说无异于天文数字。今年3月，一家人抱着试试看的想法来到济宁医学院附属医院，小俊宇接受了先天性室间隔缺损封堵术，住院8天，总费用25381.12元，医保报销 11084.4元，大大减轻了他们的经济负担。

　　朱俊宇的经历，得益于济宁市对先天性心脏病实施按单病种付费。济宁市自2001年实施基本医疗保险制度改革以来，始终以解决参保人员“看病难、看病贵”问题为切入点，逐步转变按项目付费传统模式，积极开展单病种付费探索，走出了一条符合当地实际、行之有效的改革之路。目前，该市以单病种付费为主体的复合式付费体系基本形成，对于规范定点医疗机构诊疗行为、控制医疗费用不合理增长、保障基金安全起到了积极作用，实现了医、保、患三方共赢，促进了基本医疗保险事业持续健康发展。

　　实行按病种付费定额结算减负担

　　“现在的政策就是好，做完手术当天就能回家， 还能按住院报销， 看病既方便又没经济压力。”近日，刚接受完翼状胬肉手术的61岁退休人员张运东高兴地说， “我在市第一人民医院做手术共花了近6000元，个人只交了1600余元。”

　　张运东所接受的翼状胬肉手术属于日间手术病种范围，这是一种在住院当日进行手术治疗，短期观察后即可出院的手术模式。日间手术按病种结算是济宁市在推行按病种付费方式改革过程中的一个创新性探索，这一做法有效控制了医疗费用过快增长，切实减轻了群众就医负担。

　　2004年，济宁市开始试行单病种付费，选择常见病、多发病中诊断明确、没有并发症和合并症的疾病病种，科学编制基本治疗方案，精心挑选合适的病种，纳入按病种付费范围。目前，该市付费病种已经扩大到269个，包括慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张等。同时，该市对17个中医优势病种实行按病种付费。

　　2016年，济宁市又推出28个日间手术实行按病种付费。 同时，该市对不适合按病种付费的，采取不同的方式结算，如对住院时间较长、每日费用相对平均的精神疾病实行按日定额付费；对不适于按单病种、日均定额结算的实行按人头定额付费；对病情较重、住院费用高于按人头结算定额标准5倍以上的实行按项目付费。

　　“我市实行按病种付费结算方式以来，医生诊疗行为得到有效规范， 开大方、 滥检查都没有了空间，病种费用平均降幅在10%以上，患者负担得以减轻。” 济宁市社保局相关负责人介绍。

　　合理确定总控指标健全考核激励机制

　　为了控制医疗费用的不合理增长，2004年，济宁市开始实行总额控制下的复合式结算办法，对确保统筹基金的收支平衡发挥了较大作用。

　　济宁医学院附属医院医保办主任孔令娥说： “市里医保结算实行总额预付，社保局每年初根据定点医院上两个年度的服务情况和实际支出，结合医院级别和服务范围等因素，细化分解医院的总额控制指标，实行月初预拨、月末结算、超支分担、结余留用。如果超过总额控制指标，就需要我们医院自己负担超支的医疗费用。”

　　为了让定点医院主动参与到医保管理中来，济宁市建立健全对定点医疗机构医疗费用控制考核、奖惩机制：对年度费用结余的，50%留作下年使用；年度费用超过总额控制指标的，10%以内的部分补助60%，10%-20%的部分补助40%，超支20%以上的部分不予补助。通过超支分担、结余留用奖励措施的实施，定点医疗机构的控费意识逐渐增强，控费的积极性也大增。为了提高自身收益，他们努力强化内控管理，不断降低医疗运行成本，实现了由“要我控制”到“我要控制”的转变。

　　“我们医院严格按照临床路径对200多个病种进行标准化诊治，规范了诊疗服务行为，缩短了住院天数，将参保人员住院天数控制在7.5天以内，药品、 耗材所占比例分别控制在25%、10%以内，医院、患者都受益。”孔令娥介绍道。

　　科学制定服务协议严把基金支出关口

　　在不断完善医保支付方式的同时，济宁市与各定点医院签订医疗服务协议，强化协议管理并建立谈判机制。为确保参保患者得到的医疗服务质量不下降，济宁市与定点医疗机构协商将总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，保证定点医院为患者提供高质量的医疗服务。

　　同时，济宁市进一步加强对医保医疗服务行为的监管。 “今年，我们又进一步完善了医保智能监控系统，充分利用信息化手段管住医生的 ‘笔杆子’，全市各定点医院违规数据由1月份的9万余条下降到4月份的4万余条，违规情况和违规医疗费用大幅下降。” 济宁市社保局医疗稽查科科长马骉说。