主题：上海医改方案有望9月出台

上海市正在就医改方案作最后的调研，方案有望9月出台。

    医改方案由上海市社科院和复旦—交大联合课题组分别平行研究，再由上海市卫生局整合提炼形成最终方案。5月22日，上海市政府召开医改平行研究方案总结汇报会，启动这一轮最后调研，参与者全部是行政系统人士。

    一位参与方案研究专家表示，这一轮调研没有理论界参与，重在操作性，“调研目的性和针对性都很强”，相信最终方案不久即可面世。

    引导患者合理分流

    医改要达到的目的之一是引导患者合理分流，使医疗资源的使用更具效率。

    复旦—交大版方案提出，建立三级医疗卫生联合体，并通过以联合体为单位的医保预付制来控制患者流向。即医保基金以医疗联合体为单位，按联合体区域内参保人数发放医保额度，在联合体内不同级别的医疗机构就医，报销比例会有所不同，以此实行统筹管理与调控。

    而上海社科院的建议则是，建立两个层次的医疗卫生服务体系。即基本卫生保健服务体系和基本专科医疗服务体系。

    前者包括全部社区卫生服务中心和部分综合性二级医院；后者则由三级医院和特色二级医院组成。两大体系在服务性质、筹资补偿机制、组织形式和服务成本等方面存在差别。

    上海社科院课题组建议，将上海人均50元以上的财政公共卫生投入，以及上海市五类医保基金的部分收入整合起来，建立“基本卫生保健联合基金”，为基本卫生保健服务体系运作提供资金。

    上海现有五种医疗保险制度，除了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合之外，还有外来人员综合保险和小城镇社会保险(“镇保”)。上海社科院的方案主张，五种医保都拿出各自基金总盘子的40%，与财政投入共同组成联合基金，保证基本的医疗卫生服务，体现其均等化。

    而基本专科医疗服务体系则由完全医保购买服务的方式来进行补偿。

    美国卫生经济学会会长埃立斯指出，美国的做法是医保基金的70%都用于基本医疗(primary care)。上海社科院常务副院长左学金解释，国外关于初级医疗的概念与课题组概念不同。目前上海一、二、三级医院的用于上海本地病人的费用(不包括用于外地病人的费用)，大约分别占20%、40%和40%。考虑到基本卫生保健体系包括全部一级医院和部分二级医院，所以40%医疗保险收入用于基本卫生保健，60%用于基本专科医疗大体上差不多。今后还可作进一步的测算。

    社科院的方案还提出，两大医疗卫生服务体系的个人自负比例应该有所区分。基本卫生保健服务的自负比例应略低，且不设起付线，这样通过经济的杠杆引导患者就诊的“重心下沉”。

    上海市某区卫生局副局长表示，上海社科院设计的医保体系比较简便可行；相较之下，复旦—交大版方案虽然更为周密完善，但实施难度也比较大，整合三级医疗卫生机构直至最后组建医疗卫生集团，这个建议是一个理想主义的方案。

    公立医院补偿两设想

    公立医院改革是整个医改中最关键、难度也最大的环节。双方专家都认为，要坚决改变“以药养医”和“靠检查创收”的现状。

    上海社科院的意见是向药品流通环节要补偿。其方案建议，基层医疗卫生机构实行药品零差率，医疗服务低于成本的差价由财政予以补助；三级医院的药事服务外包，由医保机构代表所有参保人，与一级批发商甚和药厂直接谈判。

    “上海的常住人口近1800万，且参保率相当高，如果整合成一股力量，议价能力相当强的”，左学金说，这样就可以省下一大笔流通环节的费用，用于补偿三级医院医护人员的薪资收入。

    复旦—交大版方案提出的对策是“以商补公”，即让公立三级医院开展一部分非公共品的高端医疗服务，比如医学康复、高档护理等，用这些高利润业务来补贴提供医疗公共品的收入不足。

    复旦大学参与方案研究的一位经济学专家认为，人们对医疗服务的需求也日益多样化，医院应该、也有能力提供多样化的供给。

    上海一家医院投资管理公司ceo对此持保留态度。“如果开了口子，很难控制医院逐利冲动”。他认为，在优质医疗资源总体紧缺、大部分患者仍然过分信赖三级医院的现状下，允许公立医院开展非公共品医疗服务，可能加剧“看病难”。