医保普通门诊统筹惠民新政出台，参保人看门诊的费用终于不用自己全掏了。然而，新政实施两个月，参保人却发现，看病时自己掏腰包的比例还是超过六成。昨日（21日），记者从广州市劳动保障局获悉，目前，医保统筹金对普通门诊基本医疗费用的总体支付率为38.3%，报销比例偏低。
造成这种怪现象的原因在哪里?据社保部门披露，普通门诊统筹实施以来，部分医院存在多开自费药或设定每诊次处方限额的现象，目的是保利润，以三级医院为例，普通门诊统筹实施办法实施前次均自费率仅约12%，办法实施后就上升到17.8%，增幅达到48.3%。
不到两成参保人参与选点
据悉，截至9月30日，全市提供普通门诊服务的定点医院有269家，普通门诊选点人数为50.3万人(57.3万人次)，占应选点总参保人数的19.3%。其中，三级医院32.7万人(占57.1%)，二级医院11.8万人(占20.6%)，一级医院12.0万人(占20.9%)，其他医院0.8万人(占1.4%)。
广州市劳动保障局医保处处长张学文表示，全市有近500家定点医院，但由于有部分定点医院因为硬件、信息系统安装等问题，暂时未能开展普通门诊统筹服务，医保部门将尽快协助开通，尽早为广大参保人提供服务。据统计，新政实施以来，定点医院的门诊量平均上升了20%—30%。
“因为政策刚开始实施，所以，参保人大都是因为生病才参与选点，健康的参保人并没有主动选点用于方便以后就医”，张学文说，造成只有不到两成参保人选点，因此，随着医院门诊量的上升，个别医院认为选点的参保人都是“多病之身”，从而担心“亏本”，采取了一些不正当的手段。
对此，社保部门呼吁，还未因就医而选点的健康参保人为了将来就医方便尽快选点，万一因急病挂急诊，还要因为先办选点耽误时间，有可能延误治疗。张学文说，按照就医规律，即使参保人只在就医时顺便选点，全广州也应该在2—3年内完成所有参保人的选点工作。
整体报销率仅38.3%
选点的50.3万参保人中已经有38.7万人享受了普通门诊待遇，占选点人数的76.9%。享受普通门诊待遇人次为99.4万人次(即平均每人就诊1.3次/月)，发生总医疗费用合计1.4亿元，次均医疗费用为141.5元，次均自费费用为23.4元，自费率为16.5%，次均统筹支付费用为54.1元，统筹金对基本医疗费用的总体支付率为38.3%。
普通门诊报销率为何不足?自费情况为何仍占多数?对此，张学文解释，医院猛开自费药是一个原因，除此之外，骨科、肿瘤等专科医院也纳入统计，这些医院自费项目和药品比较多，对报销率的拉低非常明显。如口腔专科医院，检查用药报销要不了多少钱，甚至几元就可以搞定，而镶牙等纯自费项目可能花费上千元，自费率就很高。
张学文表示，普通门诊统筹办法增加了300元/月·人的保障待遇，加之此前广州市就有门特、门慢等待遇，使参保人门诊医疗费用的个人总体负担减轻了40%左右。“但目前统筹基金的使用量较预期低”。他分析说，这主要是到目前为止，仍有较多参保人对普通门诊医疗统筹政策不了解，没有运用新政策享受应有的医疗保障；此外由于定点医疗机构执行政策存在一定的偏差，新政策还没有得到充分的利用。
有医院设定诊次处方限额
“现在看门诊可以报销了，一些医院会多开自费药，多开检查项目，少开药。我这次看内分泌方面的病，花了300多元，包括检查之类的，最后只报销了十几元”。在某三甲医院看病的吴小姐，这两天就向记者抱怨，在医保专窗计价处排队都排了很久，最后才报销十几元。
据悉，像吴小姐所说，在医保门诊待遇实施后，确实有部分医院为防止年终清算不突破人均限额结算标准，存在多开自费药品、少开目录范围内药品或设定每诊次处方限额的现象。张学文表示，这些都是违反医疗保险政策和协议管理规定的。“以三级医院为例，普通门诊统筹办法实施前的次均自费率仅约12%，办法实施后就上升到17.8%，增幅达48.3%，一、二级医院的自费率也有不同程度的增加。”
另外，部分医院设定了诊次限额，特别是少数医院还张贴公告规定了参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额，导致各级医院的次均门诊费用下降。根据卫生行政部门公布的数据，三、二级医院的2009年第2季度次均门诊费用分别为225.6元和143.7元，而办法实施后，参保人在三、二级医院的次均门诊费用分别降低至175.6元和113.8元，降幅为22%和21%。
有参保人为用完300元限额没病也就医
据悉，也有极少数参保人在医保门诊待遇实施后，不管有病没病，每月都要坚持用够300元限额。张学文介绍说：“我们在调研过程中发现，有人在政策实施的两个月内，平均就诊最多者达12次之多，明显不符合患病规律。据医院反映，部分参保人持有“不用白不用”的错误观念，出现无病就医、点名开药、小病大治、与医生吵架无理取闹，导致医生难以因病施治、合理用药，并由此诱发了诸多不应有的医患矛盾。”
根据卫生局规定，参保人因为长期慢性病看慢性病门诊，医生应一次开出一个月药量的处方；如果是普通门诊，则可以开7天左右的药量处方。除了个别医院为了诊次处方限额，故意每次少开药量的情况，也有参保人为了多开药，看完慢性病门诊再看普通门诊，造成跑医院次数增多。
医院损害参保人利益或被取消定点资格
“这种多开自费药和设定诊次限额的行为是错误的，主要是由于医院对政策的错误理解。我们设定的按选点总人数每人每年大医院600元小医院400元标准进行年终清算，是健康人和病人全年总体平均标准，是经过大量测算得出的结果，是符合客观实际的。因绝大部分是健康人，其实际就诊次数和医疗费用是低于设定标准的。导致这种错误的判断，一是政策实施时间短；二是选点人数少，仅占总参保人数的19.3%；三是短期内选点参保人就医比例较高(因病选点)，造成了选点人都是病人的假象。”
张学文表示，在门诊统筹政策刚出来的前两周，的确有不少医院对于门诊费用进行了限额，但是到了月底情况有所扭转。特别是经过两个月的运作之后，已经越来越少医院出现这种状况。根据他们最近对269家定点医院的暗访，目前出现这种情况的大约只有十几家。针对目前存在的这些问题，医保部门将加强对定点医院的宣传、培训和监督管理力度，纠正错误执行普通门诊医疗保险政策的不良行为，维护参保人的合法权益。“对于损害参保人利益情节严重、且屡禁不止的定点医院，我们将按有关规定给予相应处理，直至取消定点资格。”一旦医院定点资格被取消，选点的参保人将被转移或者面临重新选点。
据介绍，在今后的就医过程中，社保部门发现个别参保人行为太恶劣的，也将采取曝光处理。
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Post By：2009-10-22 11:22:57
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