《广州市社会医疗保险办法》今年7月起实施 记者昨日从广州市人社局获悉,《广州市社会医疗保险办法》(穗府令〔2015〕第123号,下称《办法》)将于2015年7月1日施行。广州将取消城镇灵活就业人员基本医疗保险制度;加大对定点药店的监管力度,通过设置医疗保险专用收费系统、“连带责任”等措施杜绝用医保卡购买生活用品、套现等违规行为。
灵活就业人员参保方式可二选一 据介绍,《办法》共分六章、七十条。与现行医保政策相比,对城镇灵活就业人员参保影响较大。一是取消城镇灵活就业人员基本医疗保险制度,本市户籍的灵活就业人员可以选择参加职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险。
对此,广州市人社局副局长陈敏解释,《社会保险法》规定了职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度,广州市2013年出台的《广州市社会医疗保险条例》(下称《医保条例》)也明确规定了职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险两项制度。因此不宜再增设城镇灵活就业人员基本医疗保险制度。
此外,根据上位法规定,灵活就业人员可以选择参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险,以保障这类人群的基本医疗需求。因此,再设立城镇灵活就业人员基本医疗保险制度的意义不大。
陈敏建议,城镇灵活就业人员可以根据自己的经济状况、身体健康情况等进行选择,“根据权利和义务对等的原则,职工医保相比城乡居民医保缴费要高,但保障水平也高一些。”需要注意的是,选择期只有3个月,即到10月底。“如果三个月没做出选择,则自动纳入职工社会医疗保险。”陈敏说。
对城镇灵活就业人员的第二个影响是,降低了其职工医保缴费基数,从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%。
据了解,广州市在岗职工月平均工资增长较快,2007年度广州在岗职工月平均工资为3027元,到2013年度已达5808元,灵活就业人员普遍反映参保缴费个人负担较重。因此,《办法》第三十四条明确规定,灵活就业人员的缴费基数按职工缴费基数的下限执行(即上年度本市在岗职工月平均工资的60%)。
取消过渡性基本医疗保险金政策 在启动实施城镇职工基本医疗保险时,考虑到退休人员过去没有履行缴费义务,基本无积累,如果直接享受医疗保险待遇,既不符合权利与义务对等的原则,医疗保险基金也不能实现收支平衡,因此广州设置了过渡性基本医疗保险金的规定,退休人员可以一次性或按月缴纳过渡性基本医疗保险金后享受退休人员医疗保险待遇,确保了医疗保险制度的正常运作。
目前,广州市医疗保险制度已实施13年,到达退休年龄的参保人员已有一定的参保年限积累。加上《社会保险法》和《医保条例》均已明确规定,累计缴纳职工社会医疗保险费未达到规定年限的,可以继续参保缴费至规定年限后再享受相应的医疗保险待遇。因此,《办法》取消了过渡性基本医疗保险金的规定,对于未达到规定年限且符合延缴职工医保费的人员,可以根据《办法》规定,继续按月延缴职工社会医疗保险费至规定年限,同时在延缴期间可以按规定享受职工的社会医疗保险待遇。
另外,按照老人老办法,实现平稳过渡,对于《办法》实施前已在按月缴纳过渡金的退休人员,可以按原政策规定继续按月缴纳过渡金,享受退休人员医保待遇;原已核定过渡金但未缴纳的,可以按原政策规定继续缴纳过渡金,跨社保年度缴纳的则需重新核定过渡金。
不断提高职工重大疾病医疗补助 陈敏介绍,广州市2001年启动实施重大疾病医疗补助制度时,设定了15万元的年度最高支付限额。实施多年来一直没有调整。随着医疗技术的发展,参保人员患大病的医疗费用大幅上涨,结合基金收支情况,《办法》第二十四条提高了年度最高支付限额标准,并建立动态调整机制,规定了职工重大疾病医疗补助的年度最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
以2014年社保年度(2014年7月1日至2015年6月30日)为例,如按照上年度本市在岗职工年平均工资的3倍计算,职工重大疾病医疗补助年度最高支付限额可达到20.91万元,较现行的15万元限额增长39.4%。随着本市在岗职工年平均工资的增长,职工重大疾病医疗补助年度最高支付限额也将不断提高。
三大“杀手锏”规范医保卡用途 根据国家规定,医保卡只能用于看病购药,购买食品、生活用品、提现或转账都属于违规。但由于取证繁琐困难等原因,这一规定并未得到严格遵守。为杜绝这些违规现象,《办法》使出“提高定点药店违法成本”、“加大处罚力度”、“加强信息化管理”三大“杀手锏”。
《办法》第四十七条规定,现有的定点零售药店应当在2015年12月31日之前设置医疗保险专用收费系统,并与社会保险经办机构的医疗保险监控系统连通,杜绝使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金。“逾期未整改的,由社会保险经办机构解除服务协议。”
一家药店被取消定点资格还没完,还要负“连带责任”,即被取消定点资格的零售药店的企业负责人开办的其他零售药店,在之后的3个年度内不得申报定点资格;连锁经营企业在1个年度内累计被取消定点资格2家及以上的,其开办的其他连锁药店在之后的3个年度内不得申报定点资格。
此外,还将建立用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店遵守医疗保险基金管理制度的社会诚信管理体系,将其遵纪守法、诚实守信等情况依法纳入社会诚信管理体系,并向社会公布定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险基金管理规定而受到行政处罚的情况
