近日，不少江门市民的微信朋友圈都传出了这样一条消息：“江门市民每月40元定点医保，到年底就全部清零，全国只有江门有此怪政策！”市人社局回应称，门诊统筹报销限额不能跨年度使用并非江门独有的“怪政策”，质疑声音中提到的40元是普通病门诊选非基层的月度限额，医疗保险本质是保险，如每个参保人都将个人社保年内未使用的门诊最高支付限额累积到下一年使用的话，这已经失去了社保基金互助共济的意义。
其他地方医保也是这样
针对近日一些市民微信朋友圈传的“40元定点医保年底清零怪政策”，市人社局解释称，目前，江门职工医保包括4个部分，分别为住院报销、普通病门诊报销、特殊病门诊报销和社保卡个人账户。其中，住院报销年度最高限额是60万元；普通病门诊选基层或非基层定点的，每年分别最高可报销600元、480元；特殊病门诊如糖尿病、高血压病人的每月限额350元；退休人员的社保卡个人账户每月划入84.28元。而质疑声中所提到的40元，只是普通病门诊选非基层的月度限额，目前除社保卡个人账户以外，其他额度都是医保报销的最高额度。
“门诊的最高支付限额好像车险的赔付额度，如果当年不出险，赔付额度也是不能累积到下一年的。现在全国各地大部分地方都是按照国家的指导意见设立门诊报销政策，都不能跨年度使用，并非江门独有的‘怪政策’。”该局相关负责人解释称。
医保制度在于互助共济
市人社局相关负责人表示，医疗保险不是福利，不是补贴，其本质是保险，目的是为了互助共济。“医疗保险制度是利用多数没有看病的人缴费，来满足少数人治病的需要。即使是为了满足少数人治病的需要，若不设定少数人在普通门诊看病时的年度最高支付限额，会导致医疗保险基金出现支付风险，这就是设定‘年度最高支付限额’的原因。”
换句话说，如果每个参保人都将个人社保年内未用的门诊最高支付限额累积到下一年使用，这就失去了社保基金互助共济的意义。“到那个时候，每个参保人的普通门诊年度最高支付限额必然大幅下降；少数参保人看病时，也不能按照目前的限额来报销了。”该负责人表示。
可结转下月使用但不能跨年使用
每年10月至12月，江门市职工医保参保人应选择一家个人门诊就医的门诊定点机构。选择基层医疗机构作为个人定点门诊机构的参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为50元(年最高支付限额为600元)，范围内费用门诊统筹基金支付比例为70%。选择其他医疗机构的参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为40元(年最高支付限额为480元)，范围内费用门诊统筹基金支付比例为50%。
需要注意的是，当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年使用。
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| 作者:中国劳动关系网 |
来源:《中国劳动关系网》 |
时间: 2016-05-25 09:14 |
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