广东省医保局对异地就医免备案等热点话题进行回应

　　住院15天要转院，不成文的规定究竟怎么解决？一些地市虽然免除了备案程序，但医保报销比例却下降了？近日广东省医保局对住院转院、异地就医免备案等热点问题进行了解答。

　　18个地市免备案，有患者称报销比例低了

　　目前广东已有18个地市实行临时外出就医人员“免备案”，异地就医直接结算。不过，有参保人称一些地市虽然免除了备案程序，但医保报销比例仍然与是否备案挂钩。“虽然免备案，在程序上便民了，却可能要花更多钱。”

　　东莞黄先生的妻子今年因心脏不适在广州某医院就医，由于病程需要医院马上安排了住院和手术。其间黄先生向医院了解了异地就医备案手续，均被告知东莞居民异地就医不需要备案，可直接结算。可是等出院结算时，黄先生发现，由于没有备案，报销比例下降了15%，这意味着他们要自己多出1万元医药费，好在备案还可以补办。另一位河源的陈女士临时就医被告知无需备案，但在结算前才得知，由于没有备案，报销比例下降10%。

　　对于公众提到的备案与报销比例的问题，广东省医保局党组成员、副局长董炳光表示需要结合分级诊疗和医学规律、异地就医的便利度来综合考量，引导参保人员有序就医。

　　广东省政协委员彭雪梅认为，异地就医免备案是便民利民的好事，但需要做好细致的普及，把好事办好。“政策要宣传到位，不能半遮半掩的，透出去的都是方便老百姓的，但是不方便老百姓的或者说政策以外的信息没有说出来，这样反倒产生更多的误解和矛盾。”

　　15天是医保参保人住院天数最大公约数

　　珠海黄先生的母亲患有白血病，在珠海市人民医院出院周转的第3天，不幸去世。最近，有患者称，住院15天必须要转院，医保才能报销。谈及15天转院，他们心中都有一把心酸泪。

　　广东某医院医生表示，医保分值付费制度会给每个病种划定分值，医生用分值换算出使用额度，超出额度的病人就要转院，而大多数换算的额度都在15天，于是15天就成了医保参保人住院天数的最大公约数。

　　广州市医保局回应，“我们给医疗机构的分值是核算数据的范围，是包括长期住院病人在内的所有历史费用数据，跟医疗机构在经过充分协商以后确定的每个病种的分值。分值核算的时候跟15天没有任何关系，我们通过其他的病种也看不出刚好折算下来就是15天费用的概念。”

　　探因：关系到医疗资源供给但没15天规定

　　对于“住院15天必须转院”这一不成文的规定的成因，广州市医保局表示，经过研究分析，导致所谓的15天转院的原因比较复杂，关系到医疗资源的供给，比如现有的医疗资源是否能充分供给，尤其是医疗级别比较高的医疗机构。“我们接下来会与其他部门共同研究关于三级医疗机构医疗资源的供给、定位问题，以及目前广州市或者全国其他地方有康复医疗机构本身的医疗资源供给和老百姓支持等问题。”

　　对此，广州市医保局明确表示，不管是国家、省还是市一级的医保部门，都没有出台过限制参保患者住院天数的规定，参保人是否出院主要的判断依据在于是否达到了出院标准，如果达到了出院标准，参保人要根据医院的有关规定办理，如果没达到出院标准而被医院要求出院，可以向医保部门和卫健部门进行投诉。

　　董炳光对此强调，“医保方面完全没有15天的规定。我们正在与卫生部门一起研究，急慢分治是医学很重要的规律，是根据患者病情的轻重缓急来决定的，希望医院在病人转院时能充分沟通，衔接好。如果是以15天住院为由让病人转院，公众可以通过12345服务热线投诉。”

　　哪些情况需要患者进行备案，是否与报销比例有关？

　　广东省医保中心主任张艳纯提到，“据《国家医保局、财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称“文件”），国家医保局对于异地就医备案是有明确要求，异地就医前要办理异地就医备案手续。如果是属于客观的原因，长期异地居住报销的比例不降低。”

　　文件指出，跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。

　　跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。

　　张艳纯进一步指出，“广东在异地就医备案方面是非常便捷的，参保人住院期间可以通过粤省事、粤医保等平台办理异地就医备案，也可以出院后补办备案手续。”

　　为什么广东做不到异地就医免备案，报销比例不降低？

　　广东省医保中心主任张艳纯回应，异地就医工作是非常复杂的，一方面要考虑参保人医疗的需求，另一方面要考量当地医疗服务的供给能力，也就是说医疗资源够不够，如果大家都到这里来就医能不能承担。

　　董炳光表示，国家规定没有通过备案的患者需要降低一定的报销比例，这是为了有序就医的要求，也是符合分级诊疗的规律。

　　他介绍，目前也有一些地方开展了互免备案，是基于双边的医疗资源水平和管理能力的新做法，广东省在试点基础上也准备逐步推开。

　　据了解，广州虽然不在实行临时外出就医人员免备案的18个地市之列，但广州已与成都签署了免备案协议，省内则与深圳开展了免备案试点。广州作为医疗资源较为集中的主要就医地之一，异地来穗就医人数每年超百万，异地就医直接结算量稳居全国全省前列。

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