门诊统筹如何叫好又叫座

　　 “无论你以何种方式参加医保，门诊都可以报销。” 去年下半年起，广州普通门诊看病医保可以报销。
　　
　　 按照国家医保政策“保大病”的设计，在多数地方，医保卡在普通门诊“没用”。广州门诊统筹的尝试意味着，参保人无论大病小病，无论住院还是门诊，只要看病就不用自己全掏钱。医保门诊统筹是件好事，但闸门打开后，却出现了门诊量激增、医生开药“很苛刻”的怪现象……
　　
　　 ■ 健康人也来开药，有人1个月看12次门诊
　　
　　 广东省中医二沙岛分院，正在看病的魏阿姨告诉记者，老伴长期慢性病，医疗费根本不够用，现在好了，普通门诊也可以报销药费，自己寻思着来帮老伴开点长期要用的药。“每个月省300多块，不少！”
　　
　　 医院介绍，像魏阿姨这样的健康人来选点开药的还真是不少。
　　
　　 “我们发现，在政策实施后，人均就诊最多者达12次之多，明显不符合患病规律。”广州市劳动局有关负责人说，少数参保人到医院就医时，在趋利心理的驱使下，要求医生多开药，直至用完统筹金最高支付限额300元/月。
　　
　　 按照政策规定，普通门诊统筹金最高支付限额300元，当月有效，不滚存、不累计。广州一家三级医院有关负责人介绍，很多人一来就开足一个月300元的药物，还有病人想要用完300元的额度，所以帮亲友开药。
　　
　　 社保部门表示，建立医疗保险制度遵循“大数法则”，即通过多数人的互助共济，化解少数参保人的疾病风险。但实际上不少参保人并不理解医保门诊统筹的“共济原则”，将其理解成人人都能每月报销300元。甚至有些天天开药的病人，在这儿开药，到那儿卖药，已经属于骗保行为，要进行严厉打击。
　　
　　 ■ 门诊统筹病人最终“自费多、报销少、处方受限”
　　
　　 不少参保人发现，“门诊统筹病人”的标签让自己享受到不公平待遇，最终看病是“自费多，报销少，处方受限”。
　　
　　 “看门诊可以报销了，但医院就多开检查项目，多开自费药。我来看甲状腺，包括检查花了280多元，只报销了十几元。”在一家三甲医院，黎小姐也这样抱怨。
　　
　　 不少医院对于门诊统筹病人的处方限制早已经是公开的秘密。甚至以往长期在医院简易门诊开药的慢性病病人也受到波及。
　　
　　 “本来复诊想挂简易门诊开药就走，但后来听说简易门诊就得自费。”定期到医院简易门诊开药是患慢性病的广州市民杨伯长期的习惯。以前他每月只能报销门诊慢性病医保统筹100元，自己要花300多元。杨伯说，普通门诊每个月能报销300元的药费对自己帮助很大，但没想到医院现在规定简易门诊开药全部得自费，普通门诊医院限定只能开10天的药，还要排很久的队。
　　
　　 医院的做法在社保部门的调查中得到证实：“部分医院为防止年终清算突破人均限额结算标准，存在设定每诊次处方限额、多开自费药品、少开目录范围内药品的现象。”更有医院张贴公告规定参保人每月处方记账统筹金支付50元或33元的限额。
　　
　　 ■ 3600元比600元，医院是否会亏？
　　
　　 造成这种怪现象的症结在哪里？
　　
　　 问题的焦点集中在医保机构对医院的报销额度：相对群众理解的每人每月最高可报销300元、每年3600元医疗费的医保新政，医保机构对医院的结算限额标准是每人每年400—600元。3600元比600元，最简明的解释就是：不可能所有的参保人都生病，不可能所有的病人都用足300元，这是一个概率。
　　
　　 社保部门举例说，以一个三甲医院有1万人选择作为定点医院计，一年基金所给的钱就是600万元，“按照职工医保报销50%来计算，总的医疗消费就是1200万元。”按照国际通用的发病率和就诊率，参保人人均看病一年2.4次，三级医院人均门诊费每项150元/次，给医院每人每年600元的报销额度已经考虑了医院的盈利。
　　
　　 但事实上，在广州荔湾区一家医院，火爆的门诊令医院负责人十分紧张，原因是不看病的人不来选点，选点的人中多数是病人。“这样，以不看病参保人员闲置的资源补贴使用频率高的参保人员的‘共济’，事实上难以做到。”在医院方面看来，对病人实行处方限额迫于无奈。
　　
　　 对此，社保部门有不同看法：“一项制度应当看长期。只要医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，在年度清算时，定点医院如果出现超支费用，统筹基金将给予适当补偿。”
　　
　　 究竟如何补偿，不仅当地的医院在等待，其他一些准备开展门诊统筹的省市也在观望。因为这关系到门诊统筹既达到有效保障、又实现可持续共济的制度初衷。