主题：瞄准目标出重拳 守好群众救命钱

实行重点监管清单管理、建立监督与经办快速反应工作机制、开展智能监管……今年以来，天津市医保部门积极配合深化医改工作，全面加强医保监管，严厉打击欺诈骗保行为，守好群众救命钱。

　　十项举措打击8种恶劣违法违规行为

　　记者从天津市医保监督所获悉，该市人社局日前出台《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》，提出十项重大举措，为切实维护医保基金安全提供政策依据和制度保障。

　　《意见》要求，实行重点监管清单管理与“网警”巡查管理。重点监管清单管理是指对于虚假申报、伪造医疗文书或凭证、私自联网结算、敛存社保卡等8种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单， 实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。“网警”巡查管理是指采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处。

　　此外，天津市将探索实行“熔断”机制，即根据实时监控系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格，实现医疗保险基金应急“止损”。

　　在工作机制上，天津市强化属地监管职能，发挥各区人社行政部门监督管理职能作用，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，形成市、区两级监督管理的工作格局。该市还建立联席会议制度，加强人社部门与卫生计生、市场监管、公安部门等行业主管部门的沟通协作，健全联合执法机制，加强行刑衔接联动，对重大案件实行挂牌督办。

　　实时监控申报费用环比下降近1亿元

　　近日，天津市医保监督所通过实时监控系统发现，天津市滨海新区某医院疑似存在敛存社保卡等违规行为。执法人员立即赶到现场，发现该医院存有少量社保卡，但在收费电脑中发现涉及大量社保卡的结算信息表，明确注明了城乡居民社保卡400元一张，城镇职工社保卡1400元一张等信息。同时发现，该医院有大量学生患者就诊记录，均来自于距该医院51公里之外的天津市某大学，且就医时间集中，诊断雷同，额度均已刷满，存在重大违法违规嫌疑。

　　执法人员随即前往该大学对相关52名学生进行约谈。经查，相关学生均反映本人从未在该医院看病就诊，也根本不知道这个医院在哪里，而其本人社保卡由班长以学校名义敛走，敛存的社保卡又被转交给了该医院的刘某。 经调查核实，该医院存在伪造参保人员就诊记录、敛存他人社保卡空刷套取医保基金等违法违规行为，涉及医保基金支付金额135580.22元。天津市医保部门根据有关规定，责令该医院退回骗取的医保基金135580.22元，并处骗取金额3倍的罚款406740.66元，同时暂停其医疗服务协议。

　　执法人员能够在第一时间了解违规异常并迅速赶到现场，得益于天津市近来启动的“网警”巡查工作制度。天津市医保监督所副所长杨晓东介绍， “网警”巡查制度通过医保实时监控系统各分析版块，寻找线索，锁定分析对象，发掘违规行为，采取监控跟踪、 警示约谈、立案调查等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，形成持续跟踪监管态势。

　　通过实时监控系统筛查，天津市医保监督所从全市千余家定点医疗机构累计11000余条疑似违规数据中，以接诊量高、分解处方、超量开药等违规问题为线索，对102家定点医疗机构管理人员和255名医保服务医师实施点对点警示短信推送，今年以来已累计发送警示短信15万余条。截至目前，医保监督所对33家定点医疗机构进行警示约谈，对13家整改不力、继续触线定点医疗机构予以立案查处。经持续评估分析，大部分定点医疗机构进行了整改，102家定点医疗机构今年4月份环比3月份申报金额下降8.09%，比去年4月份同比下降9.20%，申报费用环比整体下降达9600余万元， “网警”巡查机制成效初现。

　　“根据 《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》，我们在近期还将试点开展人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行，逐步扩大到全市所有定点医药服务机构，确保实名就医诊疗。”杨晓东介绍，此外，天津市还将建立医疗保险药品电子信息监控系统，完善医疗保险智能审核系统，建立更加科学完善的实时监控系统指标体系。

　　“请进来，现场看”警示教育让相关人员红脸出汗

　　“根据 《社会保险法》第八十七条，社保服务机构以欺诈或其他手段骗取社会保险基金支出的，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；数额较大的可根据《刑法》处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金……”近日，在天津市医保监管大厅中，43家处于医保监督所“重点监控名单”中的主要负责人及天津市内六区卫生计生部门正认真听取讲解员关于社保欺诈入刑的司法解释讲解。

　　这是一场由天津市医保监督所主办的、 以 “加强管理， 规范诊疗”为主题的现场教育警示会。现场教育主要包括四方面内容，一是播放执法录像，将监督检查中发现的违法违规行为及有关涉案证据直接展现到参会者眼前，形成有效震慑；二是现场演示实时监控系统，分析违法违规风险点，当场点名指出参会医疗机构及医师存在的疑似违法违规现象，使其红脸出汗；三是举案说法，现场通报本市某定点医药机构因骗取医保基金，被依法移送公安司法机关以诈骗罪追究刑事责任一案，通过典型案件讲解社保欺诈入刑的司法解释；四是政策宣讲，对《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》进行解读，详细介绍重点监管清单， 明确 “高压线”。

　　此项活动的开展，达到了让参与人员 “请进来， 现场看， 红红脸， 出出汗” 的警示教育目的。“参与的医药机构和医师普遍反映，警示活动能直击问题，让他们深刻认识到加强基金和服务行为监管的紧迫性和重要意义。”天津市医保监督所工作人员说。

　　杨晓东介绍，下一步天津市医保监督所还将把警示教育作为一项常态化工作，将事中、事后监管向事前警示教育延伸，引导定点医药机构规范诊疗行为，避免触碰医保监管 “高压线”，为参保患者提供良好服务。