主题：关于《佛山市基本医疗保险管理办法》的政策解读

一、制定背景和必要性

根据《佛山市推进基本医疗保险一体化改革方案》的要求“由市人社局牵头，会同相关部门制定实施办法及相关配套文件”，《改革方案》相当于制度性框架，具有指导意义，是对工作提出的要求，要把改革落到实处，必须有配套政策性文件作为依据，如对参保人参保的经办管理、就医管理等，都需要有明确的规定，因此我局草拟《管理办法》，把参保人的权利与义务一并以文件的形式规定清楚。

二、制定的依据

   《佛山市推进基本医疗保险一体化改革方案》、《广东省社会保险基金监督条例》、《劳动保障监察条例》及《广东省劳动和社会保障厅关于印发《〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉》的通知》。

三、主要内容

《办法》主要对佛山市职业学校兼职教师的建设目标、聘请范围及基本条件、组织管理、经费来源予以规定和说明。

   （一）明确基本医疗保险参保对象（第二条）

按照《改革方案》的规定，本《办法》第二条对参保对象做了明确说明,包括企事业单位在职员工、退休人员、工伤保险伤残职工、领取失业金人员、本市户籍灵活就业人员、本市户籍非从业人员、在本市辖区内就读的非本市户籍大中专学生、符合条件的异地务工人员子女。

   （二）明确参保档次（第八条、九条）

《改革方案》一个重要的改革就是对基本医保的制度框架进行修改，即建立基本医保一档和二档。为此，《办法》明确一档和二档的适用范围，并对两个档次的缴费比例、缴费基数作了统一规定。其中职工身份参保人由单位和个人共同负担，灵活就业人员自己全额负担，居民身份参保人由个人和财政共同负担（其中符合条件的异地务工人员在本市就读的子女享受与户籍居民同等的财政补贴，学龄前子女由自己全额负担）。

   （三）关于居民身份参保的经办规定（第十五条、十六条、十七、十八、十九条）

以居民身份参加基本医疗保险的参保人，由社保经办机构征收医保费。第十五条、十六条、十七、十八、十九条对参保人参保、停保需提供的资料作了详细说明。

   （四）取消待遇享受的等待期（第三十二条）

取消原来90天的参保等待期，根据参保权利与义务对等的原则，参加基本医保的参保人，从按月参保缴费达账的次月起享受基本医疗保险待遇，从中断缴费月的次月起停止享受待遇，确保参保人参保缴费的时间与享受待遇的时间对等。

   （五）建立连续缴费激励机制（第三十四条）

按照相关文件的规定，可建立待遇水平与连续参保时间挂钩的激励机制，为此，我市对连续参保缴费未满3个月的职工身份参保人，年度最高支付限额定为5000元，满3个月的职工身份参保人，年度最高支付限额定为30万。由于居民身份参保人是按自然年度参保，为此不受本规定限制，统一为30万。

   （六）关于参保人市外就医管理的说明（第三十五条）

目前我市与市外定点医疗机构的医疗费用按医疗服务项目方式结算支付，由于缺乏定额结算管理及协议管理，纳入职工医保基金支付的费用逐年攀升。为加强对市外就医人员的管理，降低基本医疗保险的运营风险，结合国家、省医改的有关规定及配合市分级诊疗体系的建设，对参保到市外定点医疗机构就医后支付比例进行了调整：一是由市内医院转诊的，基金支付比例和市内一样；二是自己要求到市外定点医疗机构就医的，其报销比例为市内同类别定点医疗机构支付比例的60%；三是自己要求到市外非定点医疗机构就医的，其报销比例为市内同类别定点医疗机构支付比例的30%。

   （七）明确个人账户待遇（第四十五条）

   《改革方案》其中一个重大亮点是对个人账户进行改革。本《办法》明确改革后享受个人账户待遇的条件和个人账户的划拨金额：参加二档的在职参保人按每月115.39元划入；符合享受退休人员待遇的按每月123.63划入。在2017年1月1日起首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇。

   （八）关于普通门诊的说明（第五章）

一是明确开展普通门诊业务的定点医疗机构（第四十六条）。主要是配合医改中推行家庭医生式签约服务，因此要求新增的普通门诊定点医疗机构必须有全科医疗科的社区卫生服务中心。

二是明确待遇享受地（第四十七条、五十五条）。普通门诊只能在市内定点医疗机构享受，原则参保人是在参保属区内享受普通门诊医保待遇，但考虑到职工身份参保人会经常变更就业地，居住地与参保地不在一起，导致享受普通门诊待遇不方便，为此对几类特殊情况下享受待遇地进行规定，由参保人自行选择。

三是明确普通门诊待遇享受的内涵（第四十八、四十九、五十、五十一、五十二、五十三、五十四条）。由于原来的普通门诊医保是区级统筹，五区政策不一致，《改革方案》取消普通门诊制度，将普通门诊作为基本医保的待遇之一，即由区级统筹变为市级统筹，全市要有统一的规定。为此，在结合现行各区的政策的基础上，在基金平衡的前提下，拟定普通门诊诊疗项目目录，确定乙类药品和中草药的纳入核报标准。

   （九）关于医保基金支付问题（第七十三条）

    我市将结合实际，对职基本医疗保险基金的支付进行整合，出台基本医疗保险基金结算管理办法。

   （十）强调企业无参保的违法责任（第八十三条）

按照《社会保险法》的规定，用人单位应依法为职工参加基本医疗保险。用人单位如果违法未为职工参保导致职工权益受损的，应当承担相应责任。《劳动保障监察条例》第二十一条明确规定，“用人单位违反劳动保障法律、法规或者规章，对劳动者造成损害的，依法承担赔偿责任”，因此，如果用人单位未为职工参保，职工患病住院所需的住院医疗费应由用人单位负责。

    （十一）明确部门责任（第五条、第六条、第九十八条）

医疗保险是个系统工程，需要各部门的配合才能顺利开展，为此，本《办法》列明各部门主要职责，其中市人社局是医保的行政主管部门，可根据本市经济发展水平、医疗消费水平及基金支出情况对筹资标准、待遇支付范围及标准作调整，市社保局对经办规定也能作相应调整。